一、偏瘫的定义:由脑血管病,脑外伤脑肿瘤脑炎脑膜炎的脑内病变引起的以同侧上下肢随意运动不全或者完全丧失二、偏瘫发生的原因三、偏瘫的康复评定1、 基本概念康复评定是对患者功能状况和潜在的能力判断也是对患者各方面的情况的资料收集,量化,分析并与正常标准进行比较的过程。2、 评定方法交谈观察检测填表3、 评定内容感觉肌张力运动功能平衡协调性基本生活能力步行能力4、 评定分期初期评定(入院),中期评定(一个月左右),末期评定(三个月左右)。感觉分类1、 浅感觉:皮肤粘膜的感觉2、 深感觉:肌腱肌肉鼓膜和关节的感觉3、 复合觉:时剔抉,两点辨别觉,定位觉,图形觉等,他是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。检查方法1、 浅感觉:用棉签2、 痛觉:障碍部位到正常部位的检查。痛觉过敏的患者,则相反方向。3、 温度觉,用试管,相差45到50度,交替随意的刺激皮肤,接触时间2-3秒。深感觉1、 位置觉:闭眼,将某部位肢体移动到另一个固定位置,让患者说出这个位置或用另一个部位模仿。2、 运动觉:闭眼,将患者的肢体移动到某个固定位置,请患者说出肢体的运动方向。3、 振动觉:闭眼,将音叉放到患者的骨骼的突出部位。复合觉1、 实体觉2、 两点辨别觉:在人体不同部位有不同的分辨能力。舌部1毫米,指尖3毫米,在手掌3毫米,背中心部位6-7毫米。3、 其他:大脑皮质感觉(重量,识别,皮肤书写觉,及对某些质地的感觉)运动功能评定运动功能评定可采用Brunnstrom评定法和上田敏评定法。平衡功能评定1、 座位:长坐位, 静态,自我动态, 端坐位。 他动态平衡。2、 跪位:双腿跪位平衡,单腿跪位平衡。3、 立位:双腿立位平衡,单腿立位平衡。4、 步行中:协调功能的评定协调功能是指产生平滑准确有控制的运动能力,他要求有适当的速度,距离,方向,节奏协调性功能评定协调性:(不能,不准确,慢,正常)指鼻指试验、指耳指试验。肌张力评定1、 0级。无肌张力2、 1级步态评定偏瘫的异常步态包括,足指屈内翻步态步行周期一、支撑期二、摆动期三、偏瘫的功能障碍运动障碍感觉障碍认知障碍1] 运动障碍偏瘫迟缓期的特点:肌张力低,上肢松弛,韧带松弛,关节半脱位,身体肌张力较小,足外翻。痉挛期:异常的姿势反射,痉挛,腱反射亢进,导致异常的运动模式。从上到下,头,患侧屈曲,面向健侧躯干:向患侧屈曲并向后方旋转。肩夹带:后撤下沉肩关节:对抗痉挛抑制性反射体位,(RIP)早期注意偏瘫患者床上的正确体位,有助于预防减轻上述痉挛模式的出现和发展。恢复期2] 感觉障碍主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍3] 语言的障碍失语症运动性失语感觉性失语完全性失语命名性失语阅读障碍构音障碍4] 认知障碍包括定向,极易,四维等功能障碍及失用症失认症等知觉障碍。偏瘫并发症:挛缩:肌肉型,神经性异位骨化肩手综合征起立性低血压肩关节半脱位容易引起挛缩的部位上肢:下肢:康复训练目标和计划恢复阶段训练目标迟缓期肌肉松弛肌张力下降无自主运动预防肌肉痉挛出现预防关节及预防并发症和继发性损害加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式抑制痉挛,抑制异常的运动模式。粗使馆界分离运动,以正常的运动模式完成基本动作加强肢体运动功能协调性(一) 康复训练目标1、 维持关节活动度,防止关节挛缩2、 抑制或者减轻异常运动模式出现或者加重3、 诱发质体的主动运动4、 强化健侧的肌力5、 提高ADL能力(二) 训练计划良肢位的保持良肢位的保持:良肢位的摆放体位的变换卧床期常采用的(三) 被动活动目的:通过被动活动维持或者改变关节活动度,预防关节挛缩在患者不能做主动运动之强,应该做患肢的被动运动,每日两次以上,直到主动运动恢复,活动顺序由大关节到小关节,活动幅度由小到大,尺许充分牵拉,缓慢进行。(四)辅助运动到主动运动的训练搭桥训练:主要目的是髋关节的分离运动,为了让髋关节的分离运动,骨盆控制。(四) 翻身起坐的训练1、 仰卧位向健侧卧位,使患者尽早学习使用自己的肩胛带和骨盆。2、 卧位起坐训练。侧卧位坐起,治疗师一手放在患者颈部周围,一手放于患者膝下,将其扶起。帮助其起床,但自己能用上力量,辅助其起床。3、 仰卧位坐起:扶助患者双肩,致使患者肩侧下肢插入患侧下肢并以之床边,用健侧轴支撑上身坐起。(座位平衡的训练)重心患侧转移,治疗师在患者患侧,让患者健侧臀部抬起,可以垫一个三角垫,足部最好接触地面。前后重心转移(七)患侧的负重训练(八)上肢训练1、 活动肩胛带,首先活动肩关节周围的肌肉2、 伸肘训练,屈曲肩关节痉挛期的康复训练(一) 坐位和准备站起的训练治疗师坐在患者的患侧,1. 盆的控制和躯干的旋转训练患侧的旋转2. 髋骨的内收、骨盆旋前训练。3. 足跟提起的训练,先用健侧足,后用患侧足,在其足前放一个高的物体。旁边一定有人辅助,防止患者摔倒,重心一定要到患侧来。患足的支撑期。4. 提腿训练,5. 屈膝训练,帮助抬起小腿(二) 站起和坐下训练3、 站起训练床面从高到低过度,脚的位置,1、向健侧转移,用健侧脚支撑。起立方法1、 坐在座位面浅的椅子2、 (三)行走训练。膝关节的屈去训练。1. 患侧下肢负重训练2. 交替性屈膝,小角度开始,3-5度屈曲,向患侧移动重心,患侧单足站立,小范围患侧膝关节屈曲动作。3. 下肢的迈步训练,治疗师先辅助,髋伸展,背曲踝,屈曲膝关节,是准备无划圈步态的基本体位。4. 髋膝关节的屈曲运动,膝关节屈曲,髋伸展,骨盆不上提,是行走的基本要素。5. 髋内收,将患侧的膝关节靠近健侧的膝关节。保持足外翻。6. 迈步前的准备,患腿提起的高度与正常迈步时间相同,迈低步训练,膝关节屈曲向前迈低步,7. 足跟着地(踝关节的分离运动开始之后才可以进行),PT师要用手体验足底有无压力感觉。(四)上肢运动控制训练肩屈曲,肘伸展,俯卧位和跪位的训练。练习躯干的伸展,手膝位两个膝关节膝立位的训练,单膝跪位训练,肘的控制训练,上肢的训练。嘴接触到手,加强对手的认知,用眼目视,加强对此动作的认知,注意,控制肩胛骨向前,防止后撤。目的促通随意运动维持和改善关节活动度维持和强化肌肉力量训练方法:座位耐久性的标准开始标准,1. 进行性障碍,(意识、ADL。运动)停止2. 有理解能力3. 全身状态稳定实施标准1. 测定开始前后5、15、30分钟的血压和脉搏2. 在一次完成30度,45度,60度、80度的四个阶段取座位30分钟以上,方可进行下个阶段的训练,3. 首先实施一天两次的座位进食4. 最高体位可以保持30分钟以后。运动顺序在可摇运动方法1. 被动的座位保持运动取膝关节屈曲位,要不停值保持稳定,如果出现起立性低血压,立刻取里为保持运动1、被动站立,起立床站立,目标,站立80度可以保持30分钟,同时如果腹带等压迫绷带逐渐外移,使瘫痪部位的血流减少到最少程度,防止低血压的发生。3、 主动站立,开始时间1. 在轮椅上能保持稳定的座位。2. 肩侧上下颌力量保持站立,开始时可以帮助注意:膝关节的屈曲骨盆前曲训练方法1、 尽可能保持左右对称-使用姿势镜子2、 避免腰、膝的过度弯曲,以及膝反张3、 指导患者中心移向患侧,控制膝、踝关节。改善步态1、 踝背曲的训练,防止足跟离地。2、 准备迈步的训练,踝关节背屈,外翻。3、 迈小步训练,4、 滑板训练改善步态的进一步训练1、 迈步训练,治疗师在患者的患侧,指导迈患侧,试探性迈步,患侧腿负重训练。2、 交叉步态,向健侧交叉迈步。,患侧足部内收,增加了难度。然后是向患侧迈步。向患侧横向迈步训练,患者出院前的训练。目的是让脚外翻。3、 直线行走4、 侧方引导的训练方法5、 后方引导6、 骨盆和肩胛带的旋转训练7、 前方引导训练矫形器的应用踝足矫形器防止踝关节内翻助行器的应用上下台阶的训练上先上健侧足下先用患侧足
中风患者早期康复训练可降低脑中风的致残率和致残程度。 脑中风后,患者最好立即采取健侧卧位。面向健侧,不让其向后扭转;其次是患侧卧位和仰卧位,不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡,预防痉挛。应注意尽量避免采取半坐位。患者家属可为患者进行关节被动运动,促进肢体血液循环和增加感觉输入。 当患者意识清楚、生命体征稳定1周左右,就可开始主动性康复训练。包括: 1.让病人练习床上左右翻身,这是最基本的躯干功能训练之一。因躯干受双侧锥体束支配,瘫痪一般不完全,恢复起来较快。 2.让病人练习从健侧或患侧坐起,应与翻身训练同时进行,注意不要让病人背靠物体而坐。 3.在病人能独立坐稳后开始站位训练,患者能独自站稳后,让患者重心逐渐移向患腿,训练患腿的持重能力。 4.在患者可独立站位平衡,患腿持重达体重的75%以上,并可向前迈步时,才能开始步行训练,对多数患者而言,不宜过早地使用手杖,以免影响患侧训练。在步行训练前,先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。 5.在患者能独立坐稳后开始作业治疗,内容包括日常生活能力训练,如吃饭、个人卫生、穿衣、洗澡、做家务、参与工艺活动等。 此外还要进行物理治疗和针灸治疗,因为功能性电刺激、生物反馈及针灸等对增加感觉输入、促进功能恢复与运动控制等一定的作用。中风患者语言康复训练1、口语表达能力的康复训练:先要进行舌肌、面肌、软愕和声带运动的训练,以使语言肌肉的功能得以恢复。发音训练最简单的方法是结合日常生活令患者与人交谈。2、听理解障碍的康复办法是教患者看训练者发音时的口唇动作与声音的联系,并配以物或图,以达到理解目的。3、文字理解力的康复训练:让患者看物或画,或以指字复述的方式进行朗读训练。4、书写的康复训练:应从写患者的姓名开始,渐至抄写词句,直至写短文,用左手写。应利用尚保留的语言功能进行上述训练,如有的老人患中风失语,但还能唱歌,则应鼓励其唱歌。经2-6个月的训练,失语症状可不同程度地恢复,但只要语言未完全恢复,仍应坚持康复训练。有的患者甚至经过5年时间,语言功能才完全恢复。 语言康复训练最好在家中由家属帮助进行。因没有干扰,且可以结合日常生活,比在医院内进行更为有效。因中风老人的社会及文化背景不同,故语言康复训练一对一进行效果更佳。总之,卒中患者语言和运动功能康复训练效果的快、优、劣主要取决于家庭成员的关心程度。故一般来说,与子女同住者比不与子女同住的卒中老人功能恢复得快。此外,理疗、超声波治疗、针灸及促进神经代谢药物治疗、活血化瘀通经活络的中草药治疗等均可同时采用,以利卒中的康复训练更快取得成效。
半身不遂:1、治法:疏通经络,调和气血。(取手足阳明经为主,辅以太阳、少阳经穴。初病可单刺患侧,久病则刺灸双侧。初病宜泻,久病宜补。)2、处方:上肢:肩髃、曲池、手三里、外关、合谷下肢:环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑随证选穴:上肢可轮取中渚、阳池、后溪等穴。下肢可轮取风市、阴市、悬钟等穴。病程日久,上肢宜配取大椎、肩外俞;下肢宜配取腰阳关、白环俞。肘部拘挛加曲泽;腕部拘挛加大陵;膝部拘挛加曲泉;踝部拘挛加太溪;手指拘挛加八邪;足趾拘挛加八风;语言蹇涩加廉泉、通里;肌肤不仁可用皮肤针轻叩患部。口眼歪斜:1、治法:取手足阳明、太阳经穴,初起单取患侧,久病可取双侧,先针后灸。2、处方:地仓,颊车,合谷,内庭,承泣,阳白,攒竹,昆仑,养老随证选穴:本病还可取迎香,颧廖,瞳子廖,下关等。流涎加承浆;善怒加太冲;多愁加内关。◆ 肾阴亏虚,肝阳上亢,肝风内动(血压较高,头痛头晕,耳鸣目眩,少寐多梦,舌质红或苔腻,脉弦细数弦滑。)加用:太溪、内关、太冲、丰隆、太阳、百会、膈俞。◆ 肾阳亏虚,阳虚水泛,心肾不交,(浮肿,心悸,气喘,食欲不振,舌胖大,苔白腻或白滑,脉滑)加用:关元(灸)、中极、中脘,阴陵泉,三阴交,复溜。其他针法:1、耳针:取穴:肾上腺,神门,肾,脾,心,肝,胆,脑点,耳尖,瘫痪相应部位,降压沟。隔日一次,十次一疗程,休息五天,再做第二疗程。2、头针:取顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、颞前线、颞后线、枕上旁线、枕下旁线。快速捻针2-3min,留针30min,留针期间反复捻转2-3次,据病情可延长留针时间
吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一,主要见于球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍,发生率高达16%~60%。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者可因摄入不足造成水和电解质紊乱及其他营养成分缺乏,甚至出现白蛋白降低。食物等误入气道还易引起吸入性肺炎,甚至窒息。 对吞咽功能障碍可通过饮水试验和咽唾沫试验观察有无呛咳进行简单筛选,还应检查三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经有无异常,或作视频荧光造影检查。因为约有30%~40%的吞咽障碍患者无呛咳。 出现吞咽功能障碍,对有意识障碍者,可先采用鼻饲、输液等方法补充营养,同时要预防颈部的肌肉挛缩。待患者意识清楚、病情稳定、能服从指示时,再进行相应的检查和训练。患者经过系统的康复训练,多数可以恢复经口进普通饮食的。通常,康复训练的方式有: 1)间接吞咽训练 当患者意识清楚,能坐稳时,即可开始如下训练。改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带,可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作,可先让患者充分吸气,憋住,然后慢慢咽唾液,再呼气,最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练,最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者2)直接进食训练 当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射,并可随意咳嗽时就可练习进食。开始练习进食时,一般让患者半卧位,头稍前倾。偏瘫者,可采取健侧在下的侧卧位,颈部稍前屈,这样易引起咽反射,并可减少误咽。另外,患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物,如蛋羹、面糊等,还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动,但对咽部刺激弱,易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射,误咽少,但需充分咀嚼,且不易移至咽部。因此,患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练,逐渐过渡到进普通饮食和水。训练时,一口的进食量以1小汤匙为宜,进食速度不要过快,每进食一口后,要让患者反复吞咽数次,尤其应注意的是,酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。 此外,还应定时进行口腔护理,防止食物残渣留存在嘴里。为防止食道反流造成误吸,患者在餐后应保持坐位半小时以上。
第一节 概述脊髓损伤(Spinal Cord Injury)所造成的截瘫或四肢瘫多由外伤引起,常见于交通事故、工业事故或运动损伤,在战争时期或自然灾害(如地震)中,此类伤员会集中大量出现。唐山1976年大地震中,就出现了4000名脊髓损伤患者。北京市一年中发病率为6.8%。全国约有几十万此类患者,虽然其中大多数经过当地医院救治,但是由于脊髓损伤所造成的受伤平面以下的运动、感觉的丧失,却是终生难以恢复,绝大多数人生活不能自理,需要有人照顾,由于缺乏必要的康复护理知识,使许多合并症(如压疮、泌尿系感染、骨质疏松、痉挛疼痛、关节挛缩、异位骨化等)也随之出现,给病人造成较大痛苦,导致心理失衡,同时,给家庭和社会带来沉重的负担,这样一系列问题,是临床医疗工作根本无法解决的难题。第二次世界大战以后,由于出现大量战伤造成的瘫痪病人,促使康复医学得以出现和发展,其创始人即美国纽约大学医学中心的腊斯克(H.W.Rusk)教授和英国格特曼(L.Gattmann)教授,他们运用物理疗法、作业治疗、心理治疗、康复工程、社区康复和职业前训练等手段,使脊髓损伤患者残留的能力得到最大限度地提高和利用,预防和减少各种并发症的发生,并使患者心理恢复正常、生活能够自理,掌握一门致残后能适应的工作技能,从而使患者得以回归家庭、回归社会,成为一个残而不废、对家庭和社会有用的人,过正常人一样的生活。第二节 脊髓损伤的康复一、 如何从康复角度进行急性脊髓损伤的处理确切地说,脊髓损伤的康复实践应从急性期处理开始。有句话说:“康复是从车轮下开始的,因为急性期抢救措施不当或不及时,都将造成脊髓的永久性损伤。”也就是说:急性脊髓损伤早期处理决定了患者的预防和终生残疾程度。因此,在现场急救中,对估计有可能脊柱、脊髓损伤的患者,采取制动固定后再移动是至关重要的。尤其是颈椎损伤的可靠外固定,更是十分必要。因为,颈髓损伤每上升一个阶段均意味着患者康复目标的明显降低和残疾程度的加重。二、 后期脊髓损伤的康复 (一)康复应在生命体征稳定后即开始康复目的有以下几个方面:1、 预防和积极治疗各种并发症;2、 进行功能锻炼及物理治疗。改善残存的肌力和关节活动度。尤其是上肢和背部肌力的增强更为重要。训练中要注意促进患者的身体平衡与协调作用,以及使用辅助装置(如自助具和支具、助行器、拐杖轮椅等)使患者最大限度恢复残存功能和具备独立生活(或部分独立生活)的能力。使患者重新站立和行走;3、 了解病人的心理状况,增强自立信心,锻炼意志,进行职业教育。使之回归社会、自食其力、残而不废。(二)后期康复的主要内容1、 评价全身的情况,制定康复计划(1) 评价前的各种检查①肌力检查;②关节活动度检查;③感觉检查;④呼吸功能检查;⑤日常生活动作检查;⑥反射、平衡、痉挛、性功能、泌尿系统功能检查;⑦心理状态检查;⑧家庭及社会方面调查。当然,常规体检必不可少。(2) 制定康复计划 脊髓损伤患者的功能恢复取决于损伤水平和损伤的程度。结合全身情况的检查结果,做出相应的诊断。然后做出康复计划,比如:C4水平损害、完全不能独立。需要别人辅助生活。使用长靠背头控电动轮椅和使用自助具吃饭。C7水平损伤,能自由控制上肢活动,能独立完成部分日常生活动作,可自行翻身、起坐、支撑、完成由床-轮椅-便器等移动动作,生活基本独立、T12水平损伤、能充分控制躯干活动、呼吸正常,用长下肢支具和双拐可步行,上下楼,L2以下水平损伤,则可使用支具进行实用性步行。2、 功能锻炼、实施康复计划(1) 致残肢体及所有关节每日至少两次大范围活动,残肢部分关节应被动活动,动作要轻柔,踝关节除每日活动以外,卧床时要注意足下垂;(2) 卧位锻炼:练习床垫上移动身体和翻身,加强上肢和背部肌肉锻炼,尽快增强残存肌肉的力量,应具备一定的训练设备(如哑铃、拉力器或专用训练设备);(3) 坐位锻炼:利用背架起坐,角度由小到大,臀部要有软垫保护,以后联系坐位平衡,由双手支撑到双手离床,应有人保护进行,并且在平衡较好时给予一定推动力,训练再平衡能力;(4) 立位锻炼:可在斜板上直立训练,高位截瘫患者要固定好上胸、髋和膝关节。这有助于克服位置性低血压、减少泌尿系统并发症,防止双下肢久不支撑造成的骨质疏松。斜板的斜度要由小到大逐渐进行。直至完全直立,亦可利用双上肢玩球游戏,训练躯干平衡和调节;(5) 行走训练:根据不同截瘫水平,选择适合的支具固定膝、踝关节。利用双杠或双拐、助行器联系站立和行走。对于臀大肌未恢复患者,因站立步行髋部不稳,为了保持平衡,应使腰部前凸;(6) 日常活动训练:自行穿脱衣裤、鞋、袜、刷牙、洗脸、洗澡。自行进食,使用匙、筷(部分患者需要辅助具——万能袖带把持各种工具。如匙、笔等),大小便应该用坐式马桶,周围要有扶手。利用轮椅移动到马桶上;(7) 轮椅训练:轮椅是很重要的代步工具。其尺寸大小应适合患者,易操纵、轻便、灵活。最好双侧扶手可以拆卸,利于患者上下床、上厕所,坐轮椅应可以靠近桌子或写字台。另外要训练使用轮椅前进、后退、转弯、上下坡道、过障碍、熟练后可在轮椅上进行体育活动、上街购物。为防止压疮(褥疮)每半小时需抬起臀部一次;(8) 职业训练:根据患者自身条件、文化水平、爱好,选择一种致残后的适合职业(如写作、打字、编织、雕刻、绘图等)进行训练,为走向社会自食其力做好准备;(9) 心理治疗:外伤致残后患者多产生悲观、抑郁、焦虑、妄想、自卑、自责,甚至有自杀念头,需要耐心、细致地做好患者思想工作,使之树立战胜疾病信心。能正视现实,努力锻炼身体,学习职业技能,重新回到社会中去,成为一个对社会有贡献的人;(10) 文体疗法:通过文娱活动(如下棋、看电影、文娱晚会、唱歌、旅游等)和适当体育运动(如射箭、球类、游泳等),改善不良情绪,在综合体育活动中,使身体更灵活、协调,并增加心肺功能;(11) 合并症预防:为防止出现压疮,卧床患者每2小时翻一次身。骨突出部分要加小软垫减少压迫。为了防止泌尿系合并症,应在早期留置导尿,定期开放,以后改为每4~6小时间歇导尿一次。对有膀胱反射的患者,寻找刺激点(如大腿内侧、肛门、肛管口)自行排尿、无尿流阻力。可用下腹挤压法排尿,尽量一次排空,对经常反流、尿流有阻力的,应及时请泌尿科会诊,饮水约每小时125毫升,不宜一次大量饮水,泌尿系统感染宜及时使用抗菌素。对于痉挛、疼痛、深静脉血栓、异位骨化、病理骨折、呼吸及消化系统合并症应及时请专科医师会诊,以保证正常康复训练进行。
加入的其他科普号